Siniestro (Obligatorio) SECTION FIRESEGURO TECNICOR.C. COMB. FLIAR.ROBOINT. CCIO.VARIOS
Fecha de Ingreso (requerido)
Entidad Aseguradora (requerido)
Interno CIA. Nº (requerido)
Asegurado (requerido)
Domicilio
Localidad
Fecha de Siniestro (requerido)
Observaciones
Entrevistar a
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Siniestro pasado por
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